Loading... Formulario de Solicitud de Equipo Fecha Nombre de la persona que necesita la silla Si el Solicitante el menor, nombre del padre o representante Correo Electrónico Dirección País Teléfono 1 Teléfono 2 Otros contactos Fecha de Nacimiento Sexo F M Edad Altura Peso Diagnóstico de la Enfermedad ¿Qué medios utiliza para movilizarse en su entorno? Medidas Fotografía (Max 2MB) 0% Complete 1 De la cabeza a la silla 2 Del hombro a la silla 3 De rodilla a respaldo de la silla 4 De rodilla a suelo 5 Ancho de cadera Limpiar formulario
